Taller de derechos

«El 31 de diciembre de 2019 las autoridades de la República Popular China comunicaron a la OMS varios casos de neumonía de etiología desconocida en Wuhan, una ciudad situada en la provincia china de Hubei. Una semana más tarde confirmaron que se trataba de un nuevo coronavirus que ha sido denominado SARS-CoV-2. Este virus causa diversas manifestaciones clínicas englobadas bajo el término COVID-19, que incluyen cuadros respiratorios que varían desde tos, malestar general y fiebre hasta cuadros de neumonía grave con síndrome de distrés respiratorio agudo, shock séptico y fallo multi-orgánico. La mayoría de los casos de COVID-19 notificados hasta el momento cursan con cuadros leves. No obstante, tanto el pronóstico de la enfermedad como el  conocimiento actual, basado en los datos más recientes publicados y los pacientes ya tratados, indican que un porcentaje significativo de pacientes cursaran con insuficiencia respiratoria aguda, neumonía intersticial e hipoxemia grave que requieren ventilación mecánica prolongada y presentan una mortalidad elevada».  

Extracto del documento de consenso del Observatorio de Bioética y Derecho (Marzo de 2020) «Recomendaciones para la toma de decisiones éticas sobre el acceso de pacientes a unidades de cuidados especiales situaciones de pandemia» .

Los principios bioéticos en la relación sanitaria.

La relación entre el paciente y los profesionales sanitarios se asienta sobre tres principios fácilmente comprensibles:

1. • • Autonomía: implica supeditar todo acto médico al consentimiento previo e informado del paciente. Es un principio con valor jurídico que aparece recogido, con carácter general y entre otras norma, en el artículo 2.2 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
     • No maleficencia: es la expresión moderna del aforismo latino primun non nocere. Es también un deber jurídico que nos obliga a todos en general («no dañar a otros») y que en el ámbito médico se traduce en la obligación de no producir daño, dolor ni sufrimiento, no matar ni provocar incapacidad.
     • Beneficencia: el deber de hacer el bien. No debe confundirse con el anterior principio (no maleficencia) pues si bien todos estamos obligados a no dañar a los otros, no lo estamos, en general, a beneficiarlos. En el ámbito sanitario implica la curación del daño o enfermedad. Debe recordarse que la obligación del médico es una obligación de medios, no de resultado y aunque el médico haya actuado conforme a su lex artis puede que no se produzca la curación.

Además de esos principios que afectan al ámbito interno, privado, de la relación sanitaria, existe otro, que afecta al ámbito externo y que es de trascendental importancia especialmente en el ámbito de la sanidad pública: es el principio de justicia, entendido ahora como una distribución equitativa de los beneficios y cargas de la actuación sanitaria .

El equilibrio entre aquellos principios (autonomía, beneficencia,  no maleficencia) que atienden al individuo  y el principio de justicia que atiende a la colectividad es delicado y se torna dramático en situaciones de emergencia sanitaria como la que estamos viviendo estos días por causa del COVID19.

El principio bioético de justicia y el coronavirus:  desabastecimiento sanitario.

Hemos visto que el principio de justicia se refiere a los dos aspectos del coste sanitario,   el reparto de las cargas y de los beneficios de la sanidad pública. Y es en este último extremo, en el reparto de los beneficios, es decir en la prestación de la asistencia sanitaria,  donde se plantean especiales problemas éticos y eso ocurre incluso en condiciones de normalidad sanitaria, al contraponerse recursos (personales y materiales, por definición limitados) con necesidades de atención médica (virtualmente ilimitadas).

Es importante destacar que estos conflictos éticos acompañan a la sanidad pública también en situaciones de normalidad: ¿debe excluirse a los afectados por un trastorno psiquiátrico mayor de los trasplantes de pulmón?  Considerando el caso de un paciente aislado y un único pulmón sin ningún otro interesado, el principio de beneficencia fundamentaría una respuesta negativa, el enfermo psiquiátrico tendría derecho al trasplante pero ¿y si hubiese otro interesado y un solo pulmón disponible? el principio de no maleficencia obliga a no desatender a esos otros interesados, igualmente necesitados de trasplante y surge así un conflicto que solo puede resolver el principio de justicia, y lo hace dando juego a criterios sociales y económicos. Así, encontramos que el criterio imperante  (puede leerse aquí) excluye de forma absoluta a las personas que padecen trastorno psiquiátrico mayor de los trasplantes de pulmón cuando carezcan de soporte social que haga prever dificultades en el seguimiento y tratamiento. Este criterio es respaldado por una realidad que estadísticamente demuestra que un trasplante a un sujeto de esas características fracasará, desperdiciando todo el coste  (público) invertido en el trasplante y ocasionando, en un periodo mayor o menor de tiempo, la muerte no solo del sujeto trasplantado sino también del  siguiente interesado en la lista de espera que quedó privado del trasplante.

También asistimos a decisiones similares cuando se decide qué tratamientos quedan excluidos (por su coste) de los servicios sanitarios públicos: los principios de beneficencia y no maleficencia ceden  nuevamente ante el principio de justicia.

El triaje en los procesos de admisión a urgencias es otra práctica cotidiana con trascendencia ética  y aceptada por todos cuando  pese a ser los primeros en la sala de espera de urgencias (por ejemplo, porque hemos sufrido un pequeño corte doméstico) vemos como el médico atiende antes a un paciente que acaba de ingresar en situación de grave riesgo para su vida.  El primero en llegar no es el primero en ser tratado.

Las que anteceden son situaciones cotidianas pero que, en el día a día, pasan inadvertidas para la mayoría y se entiende, en general sin polémica, que su solución forma parte de la gestión ordinaria de la práctica sanitaria  que no en vano tiene como objetivo, con el fin de garantizar la asistencia general, evitar el desabastecimiento (entendido como inasistencia,  material humana o farmacéutica de una necesidad cubierta por el sistema sanitario).

En palabras de Xavier Calsamiglia «el problema ético real no es determinar si es moralmente aceptable realizar  […] priorizaciones [preferir unos pacientes frente a otros] sino cómo hacerlas. Porque hacerse se hacen, cada día.

Ahora bien, las situaciones antes mencionadas aparecen reguladas de antemano, a diferencia de lo que ocurre con las  situaciones excepcionales de emergencia, como el COVID19 que provocan desabastecimientos imprevistos e imponen un racionamiento de recursos personales, materiales, farmacológicos o de espacio. 

En estas situaciones de emergencia sanitaria (así lo recuerda el Documento de consenso del Observatorio de Bioética y Derecho antes citado)  es necesario dotar a los profesionales  de protocolos de actuación  pues pueden verse obligados a cambiar su práctica habitual y a (…) modificar los estándares de atención, de tal manera que el profesional haya de priorizar su deber hacia la comunidad sobre los deberes de respeto al individuo. No obstante, siempre estará obligado a buscar alternativas de tratamiento, a no abandonar al individuo, a aliviar su sufrimiento y a procurarle la mejor atención disponible según los protocolos diseñados para atajar la situación de emergencia. 

Además es conveniente que los criterios de esos protocolos sean conocidos por la ciudadanía porque la tensión que producen estos conflictos éticos se manifiesta [no solo] como “sufrimiento moral” entre los profesionales [sino también como]  falta de justicia entre la población que, además, percibe cierta pérdida de respeto por los valores socialmente vigentes.

Protocolos de referencia.

A la hora de determinar los puntos esenciales a tratar por los protocolos éticos referentes a la situación de emergencia provocada por el COVID19 el documento de consenso del Observatorio de Bioética y Derecho «Recomendaciones para la toma de decisiones éticas sobre el acceso de pacientes a unidades de cuidados especiales situaciones de pandemia» destaca los siguientes: 

1. Establecer un plan de contingencia que contemple los diferentes aspectos de la atención a los pacientes y la seguridad del personal sanitario.
2. Tomar medidas de forma equitativa y por razones de salud pública.
3.  Preservar la confidencialidad y la intimidad de  los afectados.
4.  Tomar las decisiones de manera colegiada.
5. Informar a pacientes y familiares sobre las medidas tomadas.
6. Planificar y prever los dilemas éticos a que se enfrentan los profesionales sanitarios.

En relación con este último punto,  el Documento  resume los principales dilemas éticos a los que se enfrenta el personal médico:

1. Elección del acceso a los recursos (UCI frente a una unidad de hospitalización convencional).
2. Uso de tratamientos vitales (reanimación cardiopulmonar, ventilación asistida)
3. Retirada de tratamientos o derivación a unidades de tratamiento paliativo centradas en el confort (cuando no existen o no están disponibles otros tratamientos).

Dando respuesta a estos planteamientos se han publicado diversos protocolos de actuación con criterios éticos para profesionales sanitarios.  Aquí se pueden consultar los siguientes:

1. Documento de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias.
2. Hastings Center Covid Framework 2020 (en inglés).
3. Documento del Hospital Clinic de Barcelona (en catalán).
4. Documento de Consenso Recomendaciones UCI & COVID-19.
5. Documento de consenso del Observatorio de Bioética y Derecho.

Criterios éticos: conceptos básicos.

El triaje como última solución.

Los criterios para la determinación de prioridades deben ir acompañados de procedimientos que garanticen la maximización de los recursos disponibles. En este sentido el documento del Observatorio de Bioética y Derecho recuerda que «el triaje se contemplaría en el contexto de falta de recursos disponibles tanto humanos como materiales, tras haber agotado todos los recursos tanto intra como extrahospitalarios«.

El principio de no discriminación.

El Documento de la Sociedad española de medicina intensiva introduce lo que califica como «valor social de la persona enferma» dentro de sus recomendaciones generales a tener en cuenta en la toma de decisiones en la asignación de recursos limitados.  Este criterio debe ser rechazado pues como ha respondido la el Comité de Bioética de España «todo ser humano por el mero hecho de serlo es socialmente útil, en atención al valor ontológico de la dignidad «.  Y es que, tal y como ya he apuntado en este blog, a la hora de asignar recursos el principio de justicia ha de atender a la mayor posibilidad de recuperación del paciente lo que dependerá de las circunstancias concretas del caso y no de datos aprioristicos (clase social, etnia, profesión…)que de aplicarse por si solos vulnerarían el principio de igualdad.

La edad como criterio.

En consonancia con lo dicho (la capacidad de recuperación del paciente es un criterio aceptable como mecanismo de asignación de recursos escasos) el  dato de la edad debe ponderarse siempre en unión de otros criterios, señaladamente recuerda el Documento del Observatorio de Bioética y Derecho,  la situación global de salud, comorbilidades y la situación evolutiva concreta de estas comorbilidades.  En esta misma línea, el Documento señala que se «debe de considerar el soporte respiratorio máximo en formas distintas a la ventilación mecánica con intubación y oxigenoterapia de alto flujo a los pacientes mayores de 80 años con comorbilidades. Los pacientes entre 70 y 80 años sin comorbilidades destacables o con comorbilidad en fase no avanzada ni terminal podrían ser candidatos a ventilación mecánica. En caso contrario se debe valorar otros procedimientos terapéuticos con la ayuda de los criterios más objetivos y contrastados posibles».  En relación con las situaciones de comorbilidad son criterios adecuados de valoración los conceptos médicos de Patient Chronic Complex (PCC) y/o Enfermedades crónicas avanzadas (MACA).